Verantwoording en bronnen

Verantwoording en bronnen

Voordelen gewichtsverlies: verlies van vetmassa

Het stimuleren van gewichtsverlies bij ouderen met obesitas ─ en daarmee het verminderen van vetmassa en visceraal vet ─ is belangrijk voor het verminderen van risico op en ernst van co- morbiditeit. Vetcellen zorgen voor vetopslag en produceren cytokines en hormonen die betrokken zijn bij het glucose- en lipidenmetabolisme, ontstekingsmechanismen, stolling, bloeddruk en eetgedrag (12). Bij obesitas is er vaak sprake van een hogere vetzuurconcentratie, wat oxidatieve stress veroorzaakt in weefsels als dat van de alvleesklier en de lever. Dit kan resulteren in stoornissen van het glucose- en lipidenmetabolisme. Stijging van adipokines uit het visceraal vet kan bètaceldysfunctie van de alvleesklier en inflammatie veroorzaken (10).

 

Risico’s gewichtsverlies: verlies van spiermassa

Naast verlies van vetmassa kent gewichtsverlies ook negatieve gevolgen: gemiddeld is 25-30% van het totale gewichtsverlies verlies van spiermassa (11). Spiermassa is nodig voor spierkracht en fysiek functioneren (11). Verlies van gewicht kan daarmee het proces van sarcopenie (een versnelde afname van spiermassa en spierkracht bij veroudering) versnellen, daarmee de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van ouderen verlagen. Aan ouderen met overgewicht/obesitas wordt dan ook geadviseerd om af te vallen met zo min mogelijk verlies van bot- en spiermassa (13,14). Daarnaast fungeren spieren als belangrijk metabool orgaan: skeletspieren zijn verantwoordelijk voor meer dan 75% van de glucoseopname onder invloed van insuline. Daarbij verbranden spieren glucose en vet om te kunnen bewegen (15). Door een afname van de spiermassa wordt het energieverbruik lager en daarmee de energiebehoefte. Ouderen worden daarom na een periode van gewichtsverlies met spiermassaverlies vatbaarder voor het opnieuw aanzetten van gewicht en vetmassa.

 

Bij veroudering gaat spiermassa verloren door een verminderde gevoeligheid van de eiwitsynthese voor beweging of een normale eiwitrijke maaltijd (12,16). Er zijn negatieve associaties gevonden tussen spiermassa en insuline gevoeligheid, waarbij mensen met een lagere insuline gevoeligheid minder spiermassa hebben (17,18). Er bestaat daarom het risico dat het verlies van spiermassa bij ouderen met obesitas en diabetes of verminderde glucosetolerantie groter is dan bij ouderen met een normale insulinegevoeligheid en een normaal lichaamsgewicht. Het acute verlies van spiermassa tijdens gewichtsverlies, bovenop het verlies van spiermassa bij het ouder worden kan de start zijn van een vicieuze cirkel, waarin verlies van spiermassa door de leeftijd is versterkt en de mogelijkheid om glucose op te nemen verslechtert op de langere termijn (19).

 

Krachttraining in combinatie met extra eiwit

Krachttraining blijkt een sterke anabole stimulus, ongeacht leeftijd. Krachttraining kan daarom helpen verlies van spiermassa tegen te gaan bij ouderen met obesitas (20,21). Daarnaast is inname van extra eiwit een anabole stimulus: het levert substraat voor de spiereiwitsynthese en zou verlies van spiermassa kunnen tegen gaan (22,23). Het verhogen van de inname van kwalitatief hoogwaardig eiwit tijdens een hypo-calorisch dieet naar 1,0-1,2 g/kg lichaamsgewicht/dag voorkomt het risico op sarcopenie door gewichtsverlies (24,25). In hoeverre extra winst te behalen valt met de exacte verdeling van de eiwitinname over de dag is nog onduidelijk, vooralsnog lijkt het verstandig om te streven naar 25-30 gram eiwit per maaltijd, mede omdat daarmee de totale eiwitinname toeneemt en zo eerder de aanbeveling van 1,0-1,2 g/kg behaald wordt (26). Deze inname van 25-30 gram wordt vooral bereikt bij het diner, maar niet bij het ontbijt en veelal niet bij de lunch (27). De combinatie van training met een hoge inname van kwalitatief hoogwaardige eiwitten heeft mogelijk een nog sterker effect. Zo laat een eerder onderzoek van onze onderzoeksgroep zien dat wanneer ouderen met obesitas dertien weken een hypo-calorisch dieet volgen met tweewekelijkse individuele dieetconsulten in combinatie met drie keer per week krachttraining, bij een eiwitinname van gemiddeld 1,11 g/kg/dag spiermassa behouden kan blijven tijdens gewichtsverlies (28). Het PROBE- onderzoek onder ouderen met obesitas en DM2 eveneens behoud van spiermassa zien, bij een eiwitinname 1,15 g/kg/dag in combinatie met krachttraining (29).

 

Motivational interviewing

De techniek is gebaseerd op de volgende principes: actief leren, zelfbewustzijn (evaluatie), zelfregulatie, geanticipeerde spijt, framing, feedback en bekrachtiging (1). De structuur van het gesprek is niet directief maar gericht op de cliënt. Waarbij het uitgangspunt is dat de motivatie om een bepaald gedrag te veranderen uit de cliënt komt en niet uit de zorgverlener (intrinsieke motivatie). Deze manier van gespreksvoering leent zich goed om – om te gaan met weerstand.

Daarbij zijn er drie vormen van weerstand waar je als zorgverlener mee te maken kunt krijgen: reactance, scepsis en inertie. Reactance is de weerstand van de cliënt tegen de wil van de zorgverlener om hen te veranderen, scepsis is de weerstand tegen de gedragsverandering en inertie de weerstand voor de huidige situatie of toestand. Reactance kan verminderd worden door kleinere veranderingen na te streven en minder dwingend te zijn. Scepsis kan verminderd worden door op de inhoud in te gaan, of een vergelijking op te roepen die nog meer weerstand oproept. Inertie is vooral op te lossen door het vertrouwen en de eigen-effectiviteit van de cliënt te versterken (30).

 

Doelen stellen

Gedragsverandering vindt vaak plaatst door een externe motivatie. Daarbij wordt gedragsverandering beter gehandhaafd wanneer deze aansluit bij de normen en waarden van de cliënt en wanneer deze persoonlijk relevant is (31). Ook wordt verondersteld dat cliënten beter hun gedragsverandering behouden wanneer deze in lijn is met het beeld dat zij van zichzelf hebben (32). Dit zelfbeeld kan veranderen over de tijd: zo kan iemand die regelmatig gaat sporten zichzelf identificeren als een sporter en daarom het beweeggedrag makkelijker volhouden.

Onrealistische doelstellingen en inadequate overtuigingen over gewichtsverlies, lichaamsbeeld en omgang met prikkels (die een aanleiding tot overmatig eten zijn) komen voor bij de doelgroep.

Daaronder vallen barrières die de oorzaak van overgewicht kunnen zijn. Cliënten verwachten en hopen op een vlotte gewichtsafname. Deze verwachting dient empathisch en tactvol te worden omgebogen tot realistische doelstellingen. Daarin is er onderscheid in resultaatgerichte en gezondheidsgerichte doelstellingen. Doelstellingen kunnen gericht zijn op de lange of korte termijn, zolang deze procesmatig een bijdrage leveren aan het realiseren van de uiteindelijke individuele doelstellingen. Aan de hand van het GROW model kunnen in vier eenvoudige stappen haalbare doelen en onderliggende doelstellingen geformuleerd worden (33).

 

Feedback en bekrachtiging

Feedback en bekrachtiging zijn effectieve methodieken voor het coachen tot gedragsverandering (34). Waarbij de feedback die je als zorgverlener geeft de informatie bevat tot in hoeverre de cliënt is geslaagd om iets te leren of veranderen, bijvoorbeeld meer bewegen en minder sap en frisdrank drinken. Daarbij geef je aan in welke mate de verandering effect heeft op de gezondheid, zoals een verlaagd gewicht en verbeterd nuchter glucose. Tevens helpt het om feedback te geven over de consequenties van het gedrag van de cliënt, bijvoorbeeld de consequenties (positief en negatief) van een zittende leefstijl, hoge vetinname en het eten van groente en fruit. De methode is effectiever wanneer de feedback wordt gekoppeld aan een doelstelling die de zorgverlener en cliënt in samenspraak opstellen (35,36).

 

Sociale omgeving

Als de omgeving verandert, ontstaat er een kans om gewoontegedrag te vervangen door nieuw gedrag. De sociale omgeving kan de cliënt stimuleren om gedrag te veranderen. Kennis en vaardigheden worden veelal ontwikkeld door sociaal modeleren: het observeren en kopiëren van acties van anderen (34). Zo zijn cliënten eerder geneigd adviezen op te volgen van mensen die zij vertrouwen en waar zij zich mee verbonden voelen (34). Dus om een bepaald gedrag voort te zetten, moet er een gevoel van saamhorigheid zijn (37). Zo zijn cliënten gemotiveerd om hun gedrag te evalueren in een gelijkgestemde groep met dezelfde ziektelast en sociale identiteit (38) en volgen zij eerder de sociale normen en waarden op die in lijn zijn met die van de groep. Hierin ligt de meerwaarde van de groepscoaching sessies.

 

Zelfregulatie bevorderen

Cliënten verschillen in hun vaardigheid om hun gedrag te reguleren (39). Over de tijd wisselen kosten, middelen en de vaardigheid om gewenst gedrag te reguleren en is dit belangrijker wanneer de te verbeterende situaties uitdagender zijn. Controle over situaties wordt bepaalt door iemands planningsvaardigheden, remming/onderdrukking van prikkels en taakomschakeling (40). Met de tijd kunnen deze vaardigheden worden getraind en daarmee kan zelfregulatie worden verbeterd (41). Zelfregulering bestaat uit de lopende processen van monitoring, evaluatie en versterking (42), evenals omgaan met verleiding, bevredigende en impulsieve invloeden. Om het gedrag te handhaven, moet een cliënt consequent om kunnen gaan met deze barrières en vertrouwen hebben in zijn eigen strategieën om – om te gaan met factoren die negatief gedrag oproepen (43).

 

Bewustwording, keuzegedrag en gewoontes

Ontwikkeling van een gewoonte volgt na een periode van succesvolle zelfregulering van een gedraging. Bewust gedrag wordt na verloop van tijd een automatische handeling van herhaling en valt dan buiten het bewuste (44). Het ontwikkelen van een nieuwe gunstigere gewoonte kan helpen bij het handhaven van gewenst gedrag, echter blijft het risico op een oude gewoonte bestaan, zolang de stimulus tot het gedrag bestaat. Het verwijderen van zulke stimuli of het leren omgaan met deze stimuli helpt bij het handhaven van het gewenste gedrag (45,46).

Keuzegedrag vindt plaats via twee cognitieve processen: het reflectieve (rationeel, bewust) en het impulsieve systeem (vlot, automatisch, onbewust). Bij aansturing vanuit het reflectieve systeem maakt een cliënt voor de keuze een overweging, dus kunnen impulsen worden bijgesteld. Het impulsieve systeem wordt direct beïnvloed door prikkels vanuit de omgeving, bijvoorbeeld het eten van dropjes tijdens het autorijden. Daarbij is veel van het gedrag dat te maken heeft met de gezondheid of leefstijl van de cliënt verworden tot een gewoonte (47). Bij het veranderen van impulsief gedrag en gewoonten helpt het om cliënten bewust te maken van hun gedrag: bijvoorbeeld door een eetdagboek bij te houden. Tevens helpt het om feedback te geven over de consequenties van het gedrag van de cliënt, bijvoorbeeld de consequenties (positief en negatief) van een zittende leefstijl, hoge vetinname en het eten van groente en fruit (36). Tot slot is er nudging, het duwtje in de rug. Bij een duwtje in de rug wordt het gemakkelijker gemaakt om gezonde keuzes te maken en creëren cliënten nieuwe patronen. Denk aan ongezonde voeding iets meer buiten bereik plaatsen (bijvoorbeeld dropjes in de autodeur verplaatsen naar de deur naast de achterbank).

 

Intensieve begeleiding en duurzame resultaten

De fysieke en geestelijke belemmeringen die ouderen ervaren bij het bewegen kunnen een reden zijn om niet of minder te bewegen. Deze belemmeringen kunnen zijn ten gevolge van pijn, angst om een beweging niet te kunnen doen, of angst om een training niet te kunnen voltooien. In dit geval biedt het uitkomst om de cliënt zekerheid te bieden. Is de cliënt onder begeleiding van een gekwalificeerde trainer die kan werken met de fysieke capaciteiten van de cliënt? Ben je als professional met de cliënt mee geweest naar een training om hem of haar over de drempel te krijgen? Ouderen hebben de behoefte om gemotiveerd en gesteund te worden. Ouderen kunnen veel inspiratie opdoen uit de wijze waarop andere cliënten bepaalde problemen oplossen. Besteed hier veel tijd aan in groepscoaching sessies.

 

Praktijkervaringen

Hieronder volgen enkele citaten van deelnemers, uitvoerders en niet-betrokken zorgprofessionals.

 

“Het is met name belangrijk om na je pensioen met je neus op de feiten te worden gedrukt, daarbij na te gaan hoeveel calorieën je nodig hebt, wat je precies nodig hebt, en waarom gezond eten en bewegen nou zo goed voor ons is. Dit alles vergroot je kennis en inzicht, daarbij doe je het in groepsverband en haal je het beste in elkaar naar boven.” – Deelnemer

“Je wordt geconfronteerd met wat je in je mond stopt en goed begeleid in een gecontroleerde setting. Na mijn hartinfarct dacht ik dat ik niet meer kon sporten, maar ik heb geleerd wat ik nog wel kan.

Zonder een centje pijn. Van in groepsverband trainen wordt je competitief. Meten van de lichaamssamenstelling geeft meer inzicht en motiveert. Vond het geweldig!” – Deelnemer

“Werken in groepsverband geeft deelnemers de kans elkaar te leren kennen en creëert een gevoel van saamhorigheid, daarnaast motiveren deelnemers elkaar en leren zij van elkaar. Met als gevolg dat de interventie uitmondt in een sociale activiteit voor deelnemers.” – Diëtist

“Dat werkt punt. Ik heb de studie nog niet gezien, maar ik weet gewoon dat dat werkt. Dat klinkt als niets bijzonders, mooie interventie.” – Personal trainer

 

Bronnen

  1. Rollnick S, Miller WR, Butler C. 2007. Motivational Interviewing in health care: Helping patients change behaviour. New York:
  2. Beckwée D, Delaere A, Aelbrecht S, Baert V, Beaudart C, Bruyere O, de Saint- Hubert M, Bautmans I. Exercise interventions for the prevention and treatment of sarcopenia. A systematic umbrella review. J Nutr Health Aging 2019;23(6):494-502.
  3. Galloza J, Castillo B, Micheo W. Benefits of exercise in the older population. Phys Med Rehabil Clin N Am 2017;28(4):659-69.
  4. Trouwborst I, Verreijen A, Memelink R, Massanet P, Boirie Y, Weijs P, Tieland M. Exercise and nutrition strategies to counteract sarcopenic obesity. Nutrients 2018;10(5):605. https://doi.org/10.3390/nu10050605
  5. Deci EL, Ryan RM. The “what” and the “why” of goal pursuits: Human needs and the self- determination of behavior. Psychological Inquiry. 2000;11:227-
  6. Bracken BA. 1996. Handbook of self-concept: Developmental, social, and clinical New York: John Wiley & Sons.
  7. Petty RE, Cacioppo JT. The effects of involvement on responses to argument quantity and quality: central and peripheral routes to persuasion. Journal of personality and social psychology 1984;46:69-81.
  8. Memelink RG, Pasman WJ, Bongers A, Tump A, van Ginkel A, Tromp W, Wopereis S, Verlaan S, de Vogel-van den Bosch J, Weijs PJM. Effect of an enriched protein drink on muscle mass and glycemic control during combined lifestyle intervention in older adults with obesity and type 2 diabetes: a double-blind RCT. Nutrients 2021;13(1):64. https://doi.org/10.3390/nu13010064
  9. Medisch Wetenschappelijke Raad van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2008. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen
  10. Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, Mekenkamp-Oei SN, Van Avendonk MJP. Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). Standaard Huisarts Wet 2010:53(11):609-25.
  11. Waters DL, Ward AL, Villareal DT. Weight loss in obese adults 65years and older: A review of the Exp Gerontol 2013;48:1054-61.
  12. Pereira S, Marliss EB, Morais JA, Chevalier S, Gougeon R. Insuline resistance of protein metabolism in type 2 Diabetes 2008. 57(1):56-63.
  13. Mathus-Vliegen EM. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of obesity in the elderly: a guideline. Obes Facts 2012;5:460-83.
  14. Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Obes Res 2005;13:1849-63.
  15. DeFronzo RA. Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for Diabetes 1988;37(6):667-87.
  16. Welle S, Thornton C, Jozefowicz R, Statt M. Myofibrillar protein synthesis in young and old Am J Physiol 1993;264(5 Pt 1):E693-8.
  17. Srikanthan P, Karlamangla AS. Relative muscle mass is inversely associated with insulin resistance and prediabetes. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(9):2898-903. Erratum in: J Clin Endocrinol Metab 2012;97(6):2203.
  18. Alemán-Mateo H, López Teros MT, Ramírez FA, Astiazarán-García Association between insulin resistance and low relative appendicular skeletal muscle mass: evidence from a cohort study in community-dwelling older men and women participants. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69(7):871-7.
  1. Willey KA, Singh MA. Battling insulin resistance in elderly obese people with type 2 diabetes: bring on the heavy Diabetes Care 2003;26(5):1580-8.
  2. Frimel TN, Sinacore DR, Villareal DT. Exercise attenuates the weight-loss-induced reduction in muscle mass in frail obese older adults. Med Sci Sports Exerc 2008;40(7):1213-9.
  3. Campbell WW, Haub MD, Wolfe RR, Ferrando AA, Sullivan DH, Apolzan JW, Iglay Resistance training preserves fat-free mass without impacting changes in protein metabolism after weight loss in older women. Obesity 2009;17(7):1332-9.
  4. Mojtahedi MC, Thorpe MP, Karampinos DC, Johnson CL, Layman DK, Georgiadis JG, Evans EM. The effects of a higher protein intake during energy restriction on changes in body composition and physical function in older J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66(11):1218-25.
  5. Churchward-Venne TA, Murphy CH, Longland TM, Phillips SM. Role of protein and amino acids in promoting lean mass accretion with resistance exercise and attenuating lean mass loss during energy deficit in humans. Amino Acids 2013;45(2):231-40.
  6. Mathus-Vliegen EM; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of obesity in the elderly: a guideline. Obes Facts 2012;5(3):460-83.
  7. Weijs PJM, Wolfe RR. Exploration of the protein requirement during weight loss in obese older Clin Nutr 2016;35(2):394-8.
  8. Pennings B, Groen B, de Lange A, Gijsen AP, Zorenc AH, Senden JM, van Loon LJ. Amino acid absorption and subsequent muscle protein accretion following graded intakes of whey protein in elderly men. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012;302(8):E992-9.
  9. Tieland M, Borgonjen-Van den Berg KJ, van Loon LJ, de Groot LC. Dietary protein intake in community-dwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for Eur J Nutr 2012;51(2):173-9.
  10. Verreijen AM, Verlaan S, Engberink MF, Swinkels S, de Vogel-van den Bosch J, Weijs PJ. A high whey protein-, leucine-, and vitamin D-enriched supplement preserves muscle mass during intentional weight loss in obese older adults: a double-blind randomized controlled Am J Clin Nutr 2015;101(2):279-86.
  11. Memelink RG, Pasman WJ, Bongers A, Tump A, van Ginkel A, Tromp W, Wopereis S, Verlaan S, de Vogel-van den Bosch J, Weijs Effect of a lifestyle intervention with protein drink on muscle mass and glycemic control in obese older adults with T2D. Submitted.
  12. Knowles ES, Riner DD. 2007. Omega approaches to persuasion; Overcoming In: Pratkanis AR (Ed.), Science of social influence (pp. 83-114). New York: Psychology Press.
  13. Deci EL, Ryan RM. The “what” and the “why” of goal pursuits: Human needs and the self- determination of Psychological Inquiry 2000;11:227-68.
  14. Bracken BA. 1996. Handbook of self-concept: Developmental, social, and clinical New York: John Wiley & Sons.
  15. Whitmore 2009. Coaching for performance. Nicholas Brealey Publishing Ltd.
  16. Bandura A. 1986. Social foundations of thought and actions: A social cognitive theory. Englewood Cliffs:
  17. van Wier MF, Ariëns GA, Dekkers JC, Hendriksen IJ, Pronk NP, Smid T, van Mechelen ALIFE@Work: a randomised controlled trial of a distance counselling lifestyle programme for weight control among an overweight working population. BMC Public Health 2006;6:140. Doi: 10.1186/1471-2458-6-140.
  1. Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change: a review of the literature. Am J Health Promot2004;19(2):81-93.
  2. Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being. American Psychologist 2000;55:68-
  3. Tajfel H, Turner J. 1979. An integrative theory of intergroup conflict. In: Austin WG, Worchel S (Eds.), The social psychology of intergroup relations (pp. 33-47). Monterey, CA: Brooks- Cole.
  4. Hall PA, Fong GT. Temporal self-regulation theory: A model for individual health Health Psychology Review 2007;1(1):6-52.
  5. Nederkoorn C, Houben K, Hofmann W, Roefs A, Jansen A. Control yourself or just eat what you like? Weight gain over a year is predicted by an interactive effect of response inhibition and implicit preference for snack foods. Health Psychol 2010;29(4):389-93.
  6. Baumeister RF. Yielding to temptation: Self-control failure, impulsive purchasing, and consumer behavior. Journal of Consumer Research 2002;28(4):670-6.
  7. Kanfer FH, Karoly P. Self-control: A behavioristic excursion into the lion’s Behavior Therapy 1972;3(3):398-416.
  8. Marlatt GA, George WH. Relapse prevention: introduction and overview of theme Br J Addict 1984;79(3):261-73.
  9. Hofmann W, Friese M, Wiers RW. Impulsive versus reflective influences on health behavior: A theoretical framework and empirical review. Health Psychology Review2008;2(2):111-37.
  10. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51(3):390-
  11. Prochaska JO, DiClemente CC, & Norcross JC. In search of how people change: Applications to addictive American Psychologist 1992;47(9):1102-14.
  12. Danner UN, Aarts H, de Vries NK. Habit vs. intention in the prediction of future behaviour: the role of frequency, context stability and mental accessibility of past behaviour. Br J Soc Psychol 2008;47(Pt 2):245-