Starten van parenterale voeding

Starten van parenterale voeding

Startmoment parenterale voeding bij niet-ondervoede IC patiënten

Auteur: Lesley Oud (Waterland ziekenhuis), januari 2016

Aanbeveling

Een vooraf niet-ondervoede intensive care patiënt kan op dag 6-8 te starten met parenterale voeding als hetvoedingsdoel niet binnen 72 uur behaald kan worden.

Niveau van bewijs: Al

Klinisch scenario

Over het startmoment van parenterale voeding (PN) op de intensive care (IC) is veel discussie. Verpleegkundigen vragen zich af op welk tijdstip zij het beste met PN kunnen starten bij een niet­ ondervoede IC patiënt. Is het verstandig om pas na 8 dagen te starten met PN, zoals de ASPEN richtlijn’ aanbeveelt? Of is dat te laat en moet er binnen 24-48 uur gestart worden, zoals de ESPEN richtlijn (2) beschrijft.

Stap 1: de PICO

P = De niet-ondervoede IC patiënt, waarbij het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald wordt
I = Start PN binnen 24-48 uur na opname
C = Start PN 8 dagen na opname
O = Mortaliteit, ligduur IC en ziekenhuis, infecties

Stap 2: de zoekstrategie

Search: PubMed, Cochrane, TRIP en de database van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Daar de richtlijnen van de ASPEN en ESPEN in 2009 zijn uitgebracht, is gezocht naar artikelen na 2009. Zoektermen: parenteral nutrition, parenteral feed, intravenous feed, TPN, intravenous  nutrition, early, late, timing, starttime, delay, critica! care, critical(ly) ill, intensive care.

Resultaten: 2 RCTs en 1 SR.

Stap 3: kritische beoordeling

Methode van onderzoek

In de RCT van Casaer et al.3 werd vroege start PN (EPN) vergeleken met late start PN (LPN) bij volwassen IC patiënten  als aanvulling op ontoereikende  enterale voeding (EN). Het is een grote  multicenter  studie met 2.328 patiënten in de EPN groep en 2.312 patiënten in de LPN groep. De studie is goed uitgevoerd.

De onderzoeksgroepen zijn vergelijkbaar en werden afgezien van de interventie gelijk behandeld. Blindering betrof alleen de effectbeoordelaars. Alle patiënten werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat principe. In de multicenter RCT van Doig et al.4 werd late start PN (standaard groep, N=680) vergeleken met vroege start PN (interventie groep, N=678). De groepen zijn geanalyseerd volgens het intention-to­ treat principe. Patiëntgroepen waren voldoende vergelijkbaar. Er is een mogelijkheid tot bias daar de “outcome assesment” niet geblindeerd was en de standaardgroep niet volgens een onderzoeksprotocol maar volgens de inzichten van de behandelend arts werd behandeld.

In de SR van Bost et al. werden 4 RCTs en 2 prospectieve observationele studies geïncludeerd. De vraagstelling was de (optimale)  timing van PN bij  de IC patiënt. De zoekactie  voldoet aan de vraagstelling en is adequaat uitgevoerd.  Er is alleen in  PubMed en in  referenties van relevante artikelen gezocht. Er wordt niet beschreven dat 2 reviewers onafhankelijk van elkaar hebben geselecteerd, de validiteit hebben bepaald, de data-extractie hebben uitgevoerd en hoe tot consensus is gekomen. Bij ontbrekende data hebben de auteurs geprobeerd deze data te verkrijgen. De onderzoeken zijn goed beschreven. Er is sprake van heterogeniteit waardoor meta-analyse niet mogelijk is. De validiteit van de SR is twijfelachtig.

Resultaten van onderzoek

Mortaliteit

In de RCT van Casaer et al.3 wordt tussen de EPN en de LPN groep geen significant verschil in mortaliteit IC (p=0.76), ziekenhuis (p=0.63) en mortaliteit na 90 dagen na starten van de studie (p=l.00) gevonden. Ook in de RCT van Doig et al.4werd geen significant verschil gevonden tussen beide onderzoeksgroepen: mortaliteit (Risico Verschil (RD) 0.04%, 95% Betrouwbaarheidsinterval (81), -4.2% tot 4.3%, p=0.99) en 60 dagen mortaliteit (RD-1.26, 95% BI -6.6%tot4.1%, p=0.60).

 

Ligduur IC en ziekenhuis

In de RCT van Caesar et al.3 blijkt een significant kortere mediane ligduur IC en het ziekenhuis van 1 versus 2 dagen in de LPN t.o.v. de EPN (p=0.02). Doig et al.4 echter rapporteert een niet-significant verschil in de IC ligduur: standaard groep (start PN volgens inzicht arts) 9.3 dagen versus EPN 8.6 dagen (gemiddeld verschil

-0.75, 95% BI -1.47 tot 0.04; p=0.06). Ook de duur van de totale ziekenhuis opname liet een niet-significant verschil zien: standaard groep 24.7 dagen versus EPN 25.4 dagen (gemiddeld verschil 0.7, 95% BI -1.4 tot 3.1, p=0.50). Eén studie in de SR van Bost et al.6 vond een toegenomen ziekenhuis ligduur in de EPN groep t.o.v. de LPN groep (16 versus 14 dagen, HR 1.06, 95% BI 1.00 tot 1.13, p=0.04).

Infecties

In de RCT van Caesar et al.3 ontwikkelden minder patiënten in de LPN groep een nieuwe infectie: longen/ luchtwegen (LPN 16.4% versus EPN 19.3%, p=0.009), wond (LPN 2.7% versus EPN 4.2%, p=0.006). Een subgroep analyse van 517 patiënten die postoperatief een contra-indicatie hadden voor EN resulteerde ook in minder infecties (LPN 29.9% versus EPN 40.2%, p=0.01). Doig et al.4 rapporteert een niet-significant verschil in de incidentie van nieuwe infecties, o.a. bloedbaan (p=0.47), luchtwegen/longen (p=0.12), chirurgische  wond (p=0.56), catheter (p=0.99), catheter tip  (p=0.89), abdominaal (p=0.34). Eén studie in de SR van Bost et al.6 vond in de EPN groep significant meer nosocomia Ie infecties t.o.v. de LPN groep (p=0.008).

Stap 4: conclusie

Er zijn weinig beschikbare studies die strikt [PN met LPN vergelijken. Alle beschikbare onderzoeken laten echter wel zien dat EPN (start <48 uur) geen significante voordelen oplevert t.o.v. LPN (start op dag 6 of 8). Integendeel, LPN lijkt gunstigere m.b.t. ligduur en infecties. Deze conclusie is conform de ASPEN richtlijn.

 

Stap 5: toepassing in de praktijk

We zullen onze protocollen aanpassen. Verder zal het naleven van de ASPEN richtlijn met de intensivisten worden besproken. Verpleegkundigen worden geinformeerd tijdens klinische lessen.

Literatuurlijst

  1. Me Clave SA, Martindale RG, Vanek VW, et Guidelines for provision and assesment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient; Society of Critica! Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral nutrition (ASPEN), Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009;33 (3). 
  2. Singer PS, Berger MM, Berghe van den G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care, Clinical Nutrition 2009;28:387-400. 
  3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults, N Engl J Med 2011;365:506-17. 
  4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patiënts with short-term relative contra-indications to early enteral nutrition, JAMA, 2013;309(20). 
  5. Bost RB, Tjan DH, Zanten van AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patiënts: a systematic review, AnnaIs of Intensive Care 2014;4:31.