Controle locatie van de sonde

Controle locatie van een neusmaagsonde bij IC patiënten

Auteurs: Marissa van Ingen (OLVG, locatie Oost) Saskia Rijkenberg en Peter van der Voort, december 2016

Aanbeveling

De aanbeveling is om bij twijfel over de ligging van een neusmaagsonde een X-thorax te maken. Auscultatie en pH-meting zijn onvoldoende betrouwbaar om te gebruiken op de IC

Niveau van bewijs: B

Klinisch scenario

Op de Intensive Care (IC) van het OLVG Oost wordt geen gebruik gemaakt van een pH-meting om de ligging van een maagsonde te controleren. Bekend is nl. dat de maagzuurproductie bij kritiek zieke IC patiënten verandert onder invloed van hypoxie, hypotensie en de toediening van inotropie. Ook is bekend dat de pH bij een patiënt met continue enterale voeding en medicatie niet onder de 5.5 zal uitkomen.
In het huidige protocol is vastgelegd dat de ligging van de neusmaagsonde wordt gecontroleerd door auscultatie en visueel aspect van maagsap. Indien dat geen uitsluitsel geeft, wordt een X-thorax gemaakt. Maar er is toch enige twijfel. De vraag is of een pH-meting een betrouwbare vervanging is van de auscultatie om de ligging van een neusmaagsonde te bepalen.

Stap 1 – PICO

P = Patiënten op de IC
I = Controle ligging neusmaagsonde middels pH-meting (pH ≤ 5,5) of ausculteren
C = Controle ligging neusmaagsonde middels X-thorax
O = Correcte ligging neusmaagsonde

Stap 2 – zoekstrategie

Stap 2: de zoekstrategie

Search: PubMed en Cochrane, tot mei 2016

Zoektermen: nasogastric, orogastric, feeding tube, pH, ICU, critically ill, location, tube site. Resultaten: 3 relevante artikelen. (1-3)

Stap 3: kritische beoordeling

Turgay et al. (1) deed een studie met 44 nieuw geplaatste voedingssondes bij 32 IC-patiënten om de effectiviteit te evalueren van pH-meting en auscultatie in het voorspellen van een juiste locatie. De
in- en exclusie voorwaarden worden netjes beschreven. Na het inbrengen van een maagsonde werden achtereenvolgend pH gemeten (door onderzoeker), auscultatie (door een “verpleegkundige, geblindeerdvoor de locatie sonde”) en een X-thorax (beoordeeld door arts) gemaakt. Er wordt niet beschreven of hierop uitzonderingen waren. De invloed van het gebruik  van maagzuurremming werd meegenomen  in de analyses. Er worden geen aparte analyses gemaakt t.a.v. geïntubeerde patiënten.

De pH-meting kwam 100% overeen met het resultaat van de X-thorax (39 van de 44 sondes waren juist geplaatst), kappa 0.549 (redelijke overeenstemming). Bij auscultatie werd  een  fout geplaatste  sonde gemist, kappa 0.112 (slechte overeenstemming). Er was geen significant verschil in de pH bij patiënten die wel of geen maagzuurremming gebruikten.

Kearns et al. (2) deed een prospectieve multicenter trial met134 patiënten die zowel op de afdeling als op de IC  lagen en minimaal 3  dagen  enteraal gevoed  moesten  worden. Onduidelijk  is hoeveel patiënten op de IC lagen. Bij alle patiënten werd een X-thorax (als gouden standaard) gemaakt om de ligging van de sonde te controleren. Daarmee werden 4 andere verschillende methoden om de ligging te bepalen vergeleken: pH-meting, inspectie van maagsap, auscultatie, en een elektromagnetische techniek. Elke methode werd door een andere observator gedaan en ieder was ‘blind’ voor de resultaten van de andere methoden.  Degene die  de sonde inbracht diende  niet als observator.  Van de 134 voedingssondes bleken er 11 incorrect geplaatst. Volgens de auscultatiemethode werden 6 verkeerd geplaatste  sondes gemist, bij de pH-meting waren dit er 2, bij de andere 2 methoden werden geen verkeerd geplaatste sondes gemist.

Boeykens et al. (3) deed een observationele studie met 331 nieuw ingebrachte voedingssondes bij 314 patiënten, waarvan 24% (N=76) IC patiënten en 18% (N=57) comateus waren. Na het inbrengen van de sonde werd de ligging gecontroleerd middels een pH-meting in combinatie met auscultatie en vergeleken met een X-thorax. Blindering voor resultaten wordt niet beschreven, alleen dat de sonde
geplaatst door (of onder supervisie van) één en dezelfde gespecialiseerde verpleegkundige. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen patiënten met en zonder maagzuurremmers. Bij 270 (81.6%) sondes kon een pH-meting gedaan worden met een gemiddelde pH waarde van 3.5 zonder maagzuurremmers en 4.6 met maagzuurremmers. Bij 208 (77%) van alle pH-metingen was de pH e,5.5 (dit gold voor 85.4% zonder en 72.9% met maagzuurremmers). Bij 241 van de 270 patiënten met een pH-meting kon een X-thorax gemaakt worden. Indien de pH e,5.5 bleek 178 van de 180 sondes (98.4%) goed te liggen, bij een pH c,6 bleek dit bij 49 van de 61 (79%). Van de fout geplaatsten bij een pH ≥ 6 lagen er 2 sondes in de longen en geen bij een pH ≤5.5. Bij alleen auscultatie werden er iets vaker fout geplaatste sondes gemist.

Stap 4: conclusie

Er is weinig literatuur beschikbaar over dit onderwerp en de gevonden literatuur is ook niet van het hoogst haalbare bewijs. De onderzochte populatie was in alle studies relatief klein t.o.v. de lage incidentie van fout geplaatste sondes. Onduidelijk blijft ookde invloed van hypoxie, hypotensie, de toediening van inotropie en (continue) voeding bij een IC patiënt op de pH meting. Het wel of niet gebruiken van maagzuurremmers lijkt weinig invloed te hebben op de gemiddelde pH-meting.
Zowel ausculteren als een pH-meting van maagsap zijn onvoldoende betrouwbaar om de locatie van de maagsonde bij een IC patiënt te bepalen, waarbij auscultatie het slechtste scoort. Nadeel van de pH­ meting is dat het niet altijd mogelijk is maagsap te verkrijgen. Bij een pH ≤ 5.5 (ongeacht het wel of geen gebruik van maagzuurremmers) worden maar weinig sondes gemist die fout geplaatst zijn, en deze fout geplaatste maagsondes lagen nooit in de longen. Bij een pH ≥ 6 was dit soms wel het geval.

Stap 5:toepassing in de praktijk

Auscultatie en pH meting zijn onvoldoende betrouwbaar om de ligging van de neusmaagsonde te bepalen, waarbij auscultatie het meest onbetrouwbaar is. Beide methoden verdienen geen voorkeur om te gebruiken op de IC. Het maken van een X-thorax blijft hiervoor de meest betrouwbare techniek. Deze interventie is echter tijdrovend, duur en er is sprake van stralingsbelasting voor de patiënt. Een goede (laagdrempelige) bedside techniek voor controle is wenselijk en noodzakelijk. Hier dient verder onderzoek naar gedaan te worden, met name bij de IC patiënt.

1. Turgay AS, Khorshid L. Effectiveness of the auscultatory and pH methods in predicting feeding tube placement. J Clin Nurs. 2010;19:1553-1559.
2. Kearns PJ, Donna C. A controlled comparison of traditional feeding tube verification methods toa bedside, electromagnetic technique. J Parenter Enteral Nutr. 2001;25:210-215.
3. Boeykens K, Steeman E, Duysburgh 1. Reliability of pH measurement and the auscultatory method to confirm the position of a nasogastric tube. Int J Nurs Stud. 2014;51:1427-1433.