Screening op ondervoeding in het ziekenhuis; het moet anders!

Hinke Kruizenga (1,2), Carliene van Dronkelaar (2), Mireille van Stijn (1), Roosmarijn van der Stelt (3), Jolanda Verlinde (4), Merel Kamphuijs(4) , Paulien Smit (5), Carina Bijl (1), Marieke Schooneman(5)

(1) Amsterdam UMC, (2) Hogeschool van Amsterdam, (3) BovenIJ ziekenhuis, (4) OLVG, (5) Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis

Andere diagnostische criteria, dus ook andere screeningsinstrumenten?

Screening op ondervoeding in het ziekenhuis is nog steeds essentieel voor vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. In de Nederlandse ziekenhuizen wordt hiervoor de SNAQ of de MUST gebruikt.

Sinds 2018 worden de GLIM criteria gebruikt om ondervoeding te herkennen en te diagnosticeren. GLIM bestaat uit drie stappen; screening, diagnose en vaststellen van de ernst. Voor de eerste stap wordt geadviseerd om de al bestaande screeningsinstrumenten te gebruiken. De diagnostische criteria voor ondervoeding in stap 2, verschillen van de diagnostische criteria die voorheen werden gebruikt en waar de validiteit van de screeningsinstrumenten op zijn gebaseerd. Het is daarom te verwachten dat de screeningsinstrumenten van stap 1 niet meer passen bij de diagnostische criteria en afkappunten van stap 2.

De vraag is nu of de screeningsinstrumenten die we nu gebruiken nog steeds de beste keuze zijn.

Het onderzoek

Dit is onderzocht als onderdeel van het ProIntens project van de Hogeschool van Amsterdam. De onderzoeksopzet, resultaten en discussie zijn te lezen in dit artikel (link volgt als artikel gepubliceerd is).  De gegevens werden verzameld in vijf Amsterdamse ziekenhuizen (Amsterdam UMC, locatie VUmc en AMC, OLVG, locatie oost en west en BovenIJ). Deelnemende patiënten waren ≥55 jaar, <48 uur opgenomen in het ziekenhuis, hadden geen ernstige cognitieve stoornissen of delier en werden in opzet curatief behandeld. De volgende screeningstools voor ondervoeding werden vergeleken met de GLIM criteria voor ondervoeding: SNAQ, MUST, MST, MNA-SF en PG-SGA-SF met zowel de afkappunten voor ondervoeding als voor matige voedingstoestand of risico op ondervoeding. De diagnostische waarde werd uitgedrukt in de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarden (PPV), negatief voorspellende waarden (NPV) en de mate van overeenstemming met Cohen’s kappa.

De resultaten in het kort

In totaal werden 356 patiënten geïncludeerd in de analyses (mediane leeftijd 70 (IQR 14); 57% man). De prevalentie van ondervoeding volgens de GLIM-criteria was 54%. De screeningsinstrumenten gaven aan dat 15-52% van de patiënten ondervoed was. Vergeleken met GLIM vertoonden ze een lage tot matige sensitiviteit (32%-68%) en een matige tot hoge specificiteit (61%-98%). De positief en negatief voorspellende waarde varieerden van respectievelijk 59%-94% en 67%-86%. De Cohen’s kappa liet een matige overeenkomst zien (k=0,21-0,59). Bij gebruik van de afkappunten voor matige ondervoeding of risico op ondervoeding had 31-70% een positieve score. Verder vertoonden ze een matige tot hoge sensitiviteit (66%-89%, het hoogst voor PG-SGA-SF en MNA-SF) en een lage tot hoge specificiteit (46%-95%, het laagst voor PG-SGA-SF en MNA-SF). De overeenstemming op basis van Cohen’s Kappa was redelijk tot goed (k=0,33-0,75).

Conclusie

De prevalentie van ondervoeding is erg hoog, zelfs nog hoger met deze nieuwe diagnostische criteria. In Nederlandse ziekenhuizen wordt screening uitgevoerd met behulp van de SNAQ of MUST. Op basis van de resultaten van deze screeningsprocedure wordt de diëtist betrokken bij de behandeling. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat 46 tot 60% van de ondervoede patiënten niet als zodanig wordt herkend, waardoor ze ook geen voedingsbehandeling ontvangen. SNAQ en MUST voldoen niet meer aan de eisen. Daarom moeten we voor de ziekenhuizen op zoek naar een andere screeningsmethode.

Hoe kan dit?

Hoe kan het dat de screeningsinstrumenten zo slecht scoren terwijl ze in eerder onderzoek een goede diagnostische waarde hadden? De belangrijkste verklaring hiervoor is dat de GLIM criteria voor ondervoeding behoorlijk verschillen van de criteria die als standaard zijn gebruikt bij de ontwikkeling van de bestaande screeningsinstrumenten. Lichaamssamenstelling (vetvrije massa), ziektegraad of mate van inflammatie en verminderde voedingsinname zijn toegevoegd aan de diagnostische criteria en de afkappunten voor onbedoeld gewichtsverlies zijn aangepast.

Hoe nu verder?

Om deze vraag te beantwoorden is er met een afvaardiging van Amsterdamse ziekenhuizen (academisch: Amsterdam UMC, topklinisch: OLVG, perifeer: BovenIJ ziekenhuis, categoraal: Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis) een consensusbijeenkomst gehouden. Er was consensus over de volgende punten.

 

1. Er moet een alternatief komen voor de SNAQ en de MUST

De SNAQ en MUST passen niet in het wereldwijd geaccepteerde GLIM construct. Dit geldt voor de ziekenhuizen, inclusief de polikliniek. Ontwikkeling van een nieuw screeningsinstrument is een mogelijkheid maar niet noodzakelijk. SNAQ en MUST zijn ongeveer 18 jaar geleden ontwikkeld in een tijd dat er nog geen elektronisch patiëntendossier (EPD) was en dat screening snel en eenvoudig uitgevoerd moest worden, het liefst zonder te meten of te rekenen.

2. Screening kan worden ingebouwd in het EPD

Vier van de vijf GLIM criteria kunnen op de eerste opnamedag of voorafgaand aan een polikliniekbezoek in het EPD gecombineerd kunnen worden tot een screeningsuitslag. Op basis hiervan wordt dan een automatisch waarschuwingssignaal gegeven zodra een patiënt mogelijk ondervoed is. Deze waarschuwing kan gestuurd worden naar de verpleegkundige, de (zaal)arts en / of de hoofdbehandelaar, die vervolgens beslist of de diëtist bij de behandeling moet worden betrokken voor verdere nutritional assessment (diagnose voedingstoestand) en behandeling.

De parameters die moeten worden ingebouwd in het EPD zijn:

  • Gewicht
  • Lengte
  • Gewichtsverandering in de tijd (huidig, 1 maand en 6 maanden geleden)
  • CRP, albumine of prealbumine

De vragen die nog gesteld moeten worden zijn:

  • Heeft u in de afgelopen week minder dan de helft gegeten van wat u normaal gewend bent te eten?
  • Indien u bent afgevallen, was dit onbedoeld?

Uit deze gegevens wordt de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies berekend. Er gaat een signaal naar het behandelteam als er op een van de kenmerkende factoren en op een van de oorzakelijke factoren wordt gescoord.

Kenmerkende factoren:

    • Onbedoeld gewichtsverlies
      • >5 % in afgelopen 6 maanden OF
      • > 10 % in langere periode (> 6 maanden)
    • BMI
      • <20 kg/m2 bij <70 jaar
      • <22 kg/m2 bij ≥70 jaar

Oorzakelijke factoren

    • Een verminderde voedingsinname
      • 1 week ≤50% van de energiebehoefte OF
      • >2 weken verminderde voedingsinname/-opname (ongeacht ernst) OF 
      • een chronische maagdarmaandoening die voedingsinname of -opname negatief beïnvloedt
    • Acute ziekte of trauma of chronische aan ziekte gerelateerde inflammatie

De ESPEN consensusgroep doet momenteel nog onderzoek naar het optimale afkappunt voor CRP. Momenteel geldt het afkappunt van 3 mg/l. In onze onderzoekspopulatie voldeed bijna iedereen hieraan. Dit gold ook voor het door ESPEN genoemde alternatief van 10 mg/l, het liefst meerdere keren gemeten. [1] Bijna elke klinische patiënt scoort dus op een van de oorzakelijke factoren. Om deze reden kan er in de kliniek voor worden gekozen om deze variabelen uit de screeningsset te verwijderen en alleen op BMI en onbedoeld gewichtsverlies te screenen. Voor de polikliniek ligt dit anders en zal er ook niet altijd een actuele CRP waarde beschikbaar zijn.

Naast het waarschuwingssignaal aan de arts of verpleegkundige is het voor de bewustwording goed als patiënten met een positieve screeningsuitslag te herkennen zijn in het EPD met een icoontje (bijvoorbeeld een bord met bestek en een uitroepteken of gevarendriehoek of een afgekloven appeltje) zodat het goed eten en bewegen als onderdeel van de behandeling niet vergeten wordt.

3. Screening en assessment scheiden

Om de herkenning van ondervoede patiënten bij iedereen te kunnen toepassen is onderscheid tussen screening en assessment belangrijk. We kunnen afspreken om bij iedereen een lichaamssamenstellingsmeting uit te voeren maar dat is in de huidige zorgpraktijk niet mogelijk. Dit hoort bij assessment, na een positieve screeningsuitslag. De screening moet zo snel en eenvoudig mogelijk zijn.

4. Bij een hoge prevalentie kan de screening worden overgeslagen

Bij patiëntengroepen met een hoge prevalentie van ondervoeding, een hoog risico op het ontwikkelen van ondervoeding of waarbij ondervoeding met screening of klinische blik zeer moeilijk (bijvoorbeeld bij hartfalen) is het te overwegen om de screeningsstap over te slaan en bij iedereen de assessment (stap 2 van GLIM) uit te voeren. Dat kan uitgevoerd worden door de diëtist of door een gespecialiseerde verpleegkundige. Vergelijkbaar met een medicatie navraagteam zou ook een nutritional assessment team ingesteld kunnen worden. We denken hierbij aan sommige klinische afdelingen patiënten maar ook de preoperatieve polikliniek en de polikliniek oncologie. Voor de oncologische populatie is de polikliniek een betere plek om te screenen op ondervoeding omdat daar de behandeling wordt uitgevoerd (in opzet curatieve fase). De oncologische patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen zijn vaker in een palliatieve fase van de behandeling.

5. Het juist meten en noteren van lengte en gewicht moet (opnieuw) geïmplementeerd worden.

In de consensusmeeting werd geconstateerd dat in alle ziekenhuizen er veel verbeterd kan worden in het meten en registreren van het gewicht en de lengte. Het belang van een kloppend gewicht gaat verder dan alleen de diagnostiek voedingstoestand maar is ook van belang voor dosering van medicatie. Als onderdeel van de implementatie van de nieuwe screening op ondervoeding zal er in de Amsterdamse ziekenhuizen ook een campagne worden uitgevoerd om het meten en noteren van gewicht en lengte te verbeteren. De campagnematerialen en de ervaringen zullen worden gedeeld op www.voedingenbeweging.nu. We denken bijvoorbeeld aan een uitlegvideo over hoe het gewichtsbeloop betrouwbaar uitgevraagd kan worden, een argumentatie waarom gewicht in het EPD een verplicht veld moet zijn.

6. De sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde zijn allemaal belangrijk, maar afhankelijk van de setting en multidisciplinaire taakverdeling

In de eerste stap van GLIM willen we iedereen die ondervoed is in beeld krijgen om verdere diagnostiek te doen en tijdig een passende voedingsbehandeling te starten. De sensitiviteit moet dus goed zijn maar de specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde ook. Als die te laag zijn wordt de diëtist bij te veel patiënten gevraagd om verdere diagnostiek te doen. Per patiëntengroep zal de optimale balans bepaald moeten worden en de werkwijze op de polikliniek en kliniek kan dus zeker verschillend zijn. Voor sommige groepen kunnen de MNA-SF en PGSA-SF goed toepasbaar zijn. De sensitiviteit van deze instrumenten is goed maar de specificiteit en negatief voorspellende waarde zijn laag. Er komen zo te veel mensen bij stap 2, het assessment, maar er worden ook bijna geen ondervoede patiënten gemist.

7. De vragen over eetlust en gebruik van medische voeding zijn relevant

De vraag naar eetlust en gebruik van drinkvoeding en sondevoeding wordt als waardevol ervaren en zullen gemist worden als er niet meer gescreend wordt met de SNAQ. Diëtisten horen graag zo vroeg mogelijk in de opname of patiënten thuis al drinkvoeding gebruikten zodat ze dit in het ziekenhuis kunnen voortzetten. De vraag is relevant voor in de verpleegkundige anamnese maar niet nodig voor de screening op ondervoeding. Ziekenhuizen kunnen beslissen (eventueel voor een aantal medisch specialismen) om deze vragen toe te voegen.

8. Zelfscreening door de patiënt is vaak mogelijk en wenselijk.

De PG-SGA SF is een zelfscreeninginstrument. Patiënten kunnen deze zelf invullen, bijvoorbeeld voorafgaand aan een polibezoek of in de wachtkamer. De specificiteit van de PG-SGA is niet optimaal. Dit betekent dat er te veel patiënten de screeningsuitslag ondervoed krijgen. Dit kan opgelost worden door de verpleegkundige of arts nog een aantal assessmentvragen te laten stellen voordat de diëtist bij de behandeling wordt betrokken. Deze vragen kunnen per patiëntengroep anders zijn.

De toepassing in onze eigen zorgpraktijk

Begin 2024 zullen deze bevindingen in Amsterdam UMC, het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, het OLVG en het BovenIJ ziekenhuis worden vertaald naar een nieuwe methode om ondervoeding tijdig te herkennen en te behandelen. We zullen de ervaringen delen via deze website.