Het voedingsbeleid in ziekenhuizen in Europa en wereldwijd varieert. Dit leidt tot een wirwar van ongefundeerde diëten, met een verhoogd risico op ondervoeding voor de ziekenhuispatiënt. Daarom stelde de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) aanbevelingen op voor de organisatie van voedselcatering, het voorschrijven en indiceren van diëten, het monitoren van voedselinname in zorginstellingen. Het doel van ESPEN is om artsen, diëtisten, verpleegkundigen, facilitair managers en andere belanghebbenden bewust te maken van de centrale rol van voeding in de ziekenhuiszorg, om bij te dragen aan de veiligheid van de patiënt binnen de voedingszorg, om de dekking van de voedingsbehoeften te verbeteren en om het risico van ondervoeding en de daarmee samenhangende complicaties te verminderen.
De richtlijncommissie, bestaande uit Europese experts, waaronder Karen Ottens- Oussoren, diëtist in Amsterdam UMC, selecteerden 56 vraagstukken. De aanbeveling per vraagstuk werd opgesteld op basis van systematische analyse van de wetenschappelijke literatuur. Per aanbeveling is graad van bewijslast aangegeven en het percentage consensus na twee online stemrondes onder ESPEN experts. Hieronder geven we de 56 aanbevelingen met het level of evidence en het percentage consensus. De toelichting per aanbeveling is hier te lezen.
GPP = Good Practice Points/expert consensus: Aanbeveling gebaseerd op de klinische ervaring van de richtlijnwerkgroep
Met deze richtlijn hebben we gepoogd evidence based adviezen te geven voor voeding (excl medische voeding) in het ziekenhuis. Momenteel raakt een deel van de patiënten in het ziekenhuis (verder) ondervoed. Met het juiste aanbod, het inbedden van voeding in de medische behandeling, en adequate diëten kunnen we dit hopelijk tegengaan.
Algemene aanbevelingen
1. De diëten die in de zorginstelling verstrekt kunnen worden moeten zichtbaar / vindbaar zijn voor patiënten en personeel. (GPP-97% consensus)
2. Elk ziekenhuis moet beschikken over een gestructureerde voorziening voor ziekenhuiseten, bestaande uit een keuken, een leveringssysteem en een bestelsysteem. (GPP-90% consensus)
3. Duidelijke verantwoordelijkheden voor de productie en levering van ziekenhuiseten zijn noodzakelijk voor alle onderdelen (afdeling, keuken, levering). (GPP-98% consensus)
4. Ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen moeten ernaar streven hoogwaardige en duurzame voedingsingrediënten te gebruiken en voedselverspilling zoveel mogelijk te voorkomen. (GPP-100% consensus)
5. De tevredenheid van patiënten en personeel over het eten en de logistiek van de maaltijdvoorziening wordt regelmatig, ten minste eenmaal per jaar, geëvalueerd. (GPP-90% consensus)
6. Het bestellen van het eten in zorginstellingen moet gestructureerd, gedocumenteerd en geprotocolleerd gebeuren. (GPP-95% consensus)
7. Voeding is onderdeel van de medische behandeling. Het voorschrijven van aanpassingen op het standaard voedingsaanbod gebeurt via (en is vindbaar in) het geautomatiseerde medisch patiëntendossier. (GPP-92% consensus)
8. Elke zorginstelling moet een minimumaantal van twee verschillende normale diëten (het standaard- en het ziekenhuisdieet) en een minimumaantal van twee verschillende aanvullende diëten voorstellen, aangepast aan de omvang en het aandachtsgebied van het ziekenhuis. (GPP-80% consensus)
9. Therapeutische diëten mogen alleen worden gebruikt op medische indicatie. Als dit niet het geval is wordt het normale voedingsaanbod in de zorginstelling gebruikt. (GPP-100% consensus)
10. Diëten die gebaseerd zijn op voedselbeperking zonder medisch bewijs (bijvoorbeeld vasten bij een oncologische aandoening) moeten in ziekenhuizen worden vermeden, omdat zij het risico op ondervoeding vergroten. (GPP-98% consensus)
11. Het voedingsaanbod van ziekenhuizen moeten om de drie tot vijf jaar opnieuw worden geëvalueerd op basis van nieuwe gegevens in de voedingswetenschappen en de geneeskunde, maar ook op basis van de aandachtspunten en behoeften van het ziekenhuis. (GPP-89% consensus)
12. Het voedingsaanbod moet regelmatig (om de drie tot vijf dagen) voor elke patiënt worden gecontroleerd, opnieuw geëvalueerd en eventueel aangepast, afhankelijk van het ziekteverloop, de voedingsinname en de acceptatie van de patiënt. Als de dieetaanpassingen onvoldoende zijn om in de energie- en eiwitbehoeften te voorzien, moet medische voeding worden verstrekt naar gelang van het ziektestadium. Zie voor details de andere ESPEN-richtlijnen en het bewijsmateriaal hierin. (GPP-95% consensus)
Aanbeveling over de samenstelling van de voeding
13. De patiënten zonder of met een laag risico op ondervoeding die geen aangepaste voeding / een dieet nodig hebben, krijgen een standaard voeding(zie aanbeveling 15). Dit moet na drie tot vijf dagen opnieuw worden geëvalueerd. (GPP-91% consensus)
14. Patiënten met een matig/hoog risico op ondervoeding krijgen een eiwit-energie-verrijkte voeding. (Graad A-94% consensus)
15. Het standaard voedingsaanbod moet voorzien in de minimale energiebehoefte (25 kcal/kg lichaamsgewicht/dag) en in de minimale eiwitbehoefte (0,8-1,0 g/kg lichaamsgewicht/dag). De eiwit-energie-verrijkte voeding moet voorzien in de energiebehoefte van 30 kcal/kg lichaamsgewicht/dag en in de eiwitbehoefte van ten minste 1,2 g/kg lichaamsgewicht/dag. (GPP- 87% consensus)
16. Het aandeel koolhydraten, vetten en eiwitten in de totale dagelijkse energie-inname moet respectievelijk 50-60%, 30-35% en 15-20% bedragen voor het standaard voedingsaanbod, en respectievelijk 45-50%, 35-40% en 20% voor de eiwit-energie-verrijkte voeding. (GPP- 69% consensus)
17. Aan patiënten moeten minstens twee keuzemenu’s worden aangeboden voor elke hoofdmaaltijd, lunch en avondmaaltijd. (GPP- 92% consensus)
Aanbevelingen voor de logistiek
18. Er moeten aan elke patiënt systematisch “tussendoortjes” worden aangeboden en genuttigd om aan de voedingsbehoeften te voldoen, en om nachtvasten te voorkomen. (Graad A – 96% consensus)
19. Ten minste één diëtist werkt samen met de facilitaire afdeling (b.v. voedingsondersteuningsteam, koks, voedingsmanager) Deze diëtist houdt zich bezig met de afstemming van de menu’s op de verschillende beschikbare diëten. (GPP-96% consensus)
20. Het voedingsaanbod moet aangepast (kunnen) worden aan de mogelijkheden en vooruitzichten van de patiënt (acute zorg, revalidatieafdeling, palliatieve zorg). (GPP-92% consensus)
21. De etenstijd moet worden beschermd met een voor de maaltijden gereserveerd tijdstip. (Graad B-95% consensus)
Uitzonderingen op de standaard aanpak
22. Bij patiënten met bewezen voedselallergieën wordt het voedselallergeen uitgesloten van de voedselkeuze en -verstrekking van de patiënt. (GPP-97% consensus)
23. Bij het voorstellen van de menukeuze aan de patiënt moet rekening worden gehouden met godsdienstige overtuigingen en voedselvoorkeuren (smaak). (GPP-92% consensus)
24. Het vegetarische voedingsaanbod moet zo zijn samengesteld dat wordt voorzien in de energie- en eiwitbehoeften. (GPP-89% consensus)
25. Een veganistische voeding is niet aan te raden in het ziekenhuis, gezien het risico op ondervoeding. (Graad B – 77% consensus)
Aanbevelingen over diëten
Gluten, FODMAP, lactose
26. Aan patiënten bij wie coeliakie is aangetoond, moet een glutenvrij dieet worden verstrekt. (Graad A-100% consensus)
27. Voor personen met prikkelbare darmsyndroom moet een dieet met weinig fermenteerbare oligo-, di-, monosachariden en polyolen (laag FODMAP-dieet) worden aanbevolen om de klachten, waaronder buikpijn en een opgeblazen gevoel, te verbeteren en de kwaliteit van leven te verhogen. (Graad B- 92% consensus)
28. Aan patiënten bij wie lactose-intolerantie is aangetoond (lactose-ademtest), moet een lactose-arme voeding (<12 g per maaltijd) worden verstrekt. (Graad A-92% consensus)
Energie- en/of eiwitverrijkt
29. De energie-eiwit-verrijkte voeding moet worden verstrekt aan ondervoede patiënten, patiënten met een risico op ondervoeding, en andere specifieke patiëntengroepen met een hogere behoefte aan energie en/of eiwitten. (Graad B – 93% consensus)
30. De energie-eiwit-verrijkte voeding moet in het ziekenhuis worden verstrekt, omdat het nauwelijks mogelijk is om met het standaard voedingsaanbod de energie- en/of eiwitdoelstelling te halen. (Graad B – 92% consensus)
Energiebeperkt
31. Hypocalorische/energiebeperkte voeding is in het algemeen niet passend in het ziekenhuis en moeten worden vermeden omdat dit het risico op ondervoeding verhoogt, zelfs bij acuut zieke obesitas patiënten. (Graad B – 95% consensus)
32. Er zijn zeer weinig indicaties voor een hypocalorische / energiebeperkte voeding in de ziekenhuisomgeving, maar het kan tijdelijk geïndiceerd zijn bij het refeeding-syndroom, obesitas met ernstige insulineresistentie, en op revalidatie-afdelingen voor obesitas. (Graad 0 – 92% consensus)
33. In energiebeperkte diëten mag het eiwitgehalte niet worden verlaagd en mag het ten minste 1 g/kg werkelijke lichaamsgewicht/dag bedragen als de BMI lager is dan 30, en ten minste 1 g/kg aangepaste lichaamsgewicht/dag als de BMI ≥ 30 is.(Graad 0 – 86% consensus)
Eiwitbeperkt
De eiwitinname mag bij cirrotische patiënten met leverencefalopathie niet worden beperkt, omdat daardoor het eiwitkatabolisme toeneemt. (ESPEN guideline on Clinical Nutrition in Liver disase)(Graad B – 100% consensus)
Patiënten met een chronische nierziekte die voorheen een gecontroleerde eiwitinname volgden (het zogenaamde “eiwitarme dieet”), mogen dit regime tijdens de ziekenhuisopname niet aanhouden als acute ziekte de reden voor de ziekenhuisopname is. (ESPEN guideline on Clinical Nutrition in Kidney disease (Graad GPP – 100% consensus)
Vetbeperkt
34. Patiënten met een aangetoonde chylluslekkage moeten een dieet krijgen met een laag gehalte aan lange keten triglyceriden (LCT, <5% van de totale energie-inname) en verrijkt met triglyceriden met middellange ketens (MCT, >20% van de totale energie-inname).(Graad B – 96% consensus)
35. Patiënten met zeldzame vetzuuroxidatiestoornissen, zoals long-chain 3-Hydroxyacil-CoA Dehydrogenase Deficiency (LCHADD, MIM 609016) en Mitochondrial Trifunctional Protein Deficiency (MTPD, MIM 609015) en Very Long-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency (VLCADD, MIM 201475) moeten een dieet krijgen met weinig LCT (<5% van de totale energie-inname) en verrijkt met MCT (>20% van de totale energie-inname). (Graad 0 – 92% consensus)
36. Sommige gevallen van intestinale lymphangiectasie met protein-losing enteropathie zijn gebaat met een dieet laag in LCT (<5% van de totale energie-inname) en verrijkt met middellange-keten triglyceriden (>20% van de totale energie-inname). De energie- en eiwitinname moet ten minste 30 kcal/kg lichaamsgewicht/dag en 1,2 g/kg lichaamsgewicht/dag bedragen. (Graad 0 – 89% consensus)
Neutropeen
37. Neutropene diëten (ook wel “kiemvrije”, “microbieelvrije” of “gesteriliseerde” diëten genoemd) worden afgeraden (bijvoorbeeld bij neutropene patiënten met kanker, met inbegrip van hematopoiëtische celtransplantatiepatiënten). (Graad A-94% consensus)
Vezelbeperkt
38. Alleen op de dag voorafgaand aan een colonoscopie moet een vezelarm dieet worden gevolgd om de dikke darm beter te reinigen en het ongemak voor de patiënt te verminderen. (Graad B-94% consensus)
Zout
39. In geval van chronisch hartfalen, chronisch nierfalen of levercirrose mag de NaCl-verlaging niet lager zijn dan 6 g/dag, anders is de baten-risicoverhouding ongunstig ten opzichte van een hoger risico op ondervoeding. (Graad B-91% consensus)
40. In geval van arteriële hypertensie of acuut gedecompenseerd hartfalen mag de inname van natriumchloride (zout) niet meer dan 6 g per dag bedragen. (Graad B-92% consensus)
41. Bij patiënten die worden opgenomen wegens acuut gedecompenseerd hartfalen, mag het natriumgehalte niet worden beperkt tot < 120 mmol/dag (d.w.z. 2,8 g natriumchloride per dag). (Graad B-94% consensus)
Diëten voor speciale patiëntengroepen
42. Patiënten die worden behandeld met een kortdurende (≤6 weken) systemische corticosteroïdtherapie kunnen de energie-eiwit-verrijkte voeding krijgen (zie aanbeveling 14). (Graad 0-88% consensus)
43. Diabetespatiënten (type 1 en 2) moeten het standaard voedingsaanbod of de energie-eiwitverrijkte voeding aangeboden krijgen, afhankelijk van hun voedingstoestand (zie aanbevelingen 12,13,14). (GPP-84% consensus)
44. Patiënten die met insulinetherapie worden behandeld, krijgen ondersteuning bij het vaststellen en kwantificeren van hun koolhydraatinname voor een optimale glycemische controle. (Graad A-97% consensus)
45. Tussendoortjes moeten bestaan uit een mengsel van koolhydraten, vet en eiwitten (niet alleen koolhydraten) voor om afwijkende bloedglucosewaarden te voorkomen. (GPP-89% consensus)
46. Bij diabetespatiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, moet het koolhydraatarme dieet (<40% van de energie-inname) worden vermeden, omdat dit in verband wordt gebracht met een lagere energie-inname en het risico op ondervoeding. (GPP-92% consensus)
47. Bij complicaties van diabetes mellitus (b.v. diabetische nefropathie, diabetische gastroparese, ulcera aan de onderste ledematen en amputaties) moet de voedingsondersteuning individueel en op basis van de diagnose zijn. (GPP-97% consensus)
Aangepaste consistentie
Bij geriatrische patienten: zie aanbeveling 22 van de ESPEN richtlijn Clinical Nutrition and Hydration in Geriatrics
48. In klinische situaties met een risico op dysfagie (beroerte, neurogene en neuromusculaire aandoeningen, hoofd-halskanker, amyotrofische laterale sclerose, erfelijke ataxie, multiple sclerose, of traumatische halswervelletsel) moet systematisch worden gescreend op dysfagie, en moeten de noodzaak en het type van een voeding met aangepaste consistentie worden vastgesteld. (GPP- 92% consensus)
49. In het beginstadium van dysfagie kan een adequate voedingsinname worden bereikt door de voeding aan te passen en zachte, halfvaste of halfvloeibare consistenties te gebruiken, in combinatie met geschikte sliktechnieken. (GPP-97% consensus)
Postoperatieve voeding (gastrointestinaal, exclusief bariatrie)
Zie ook ESPEN richtlijn Clinical Nutrition in Surgery
50. Kleine maaltijden, vijf tot zes keer per dag, kunnen patiënten helpen orale voeding te verdragen en voedingsdoelen sneller te bereiken tijdens de vroege fase van herstel na de operatie. (GPP-94% consensus)
In de meeste gevallen wordt de orale voedingsinname na de operatie zonder onderbreking voortgezet.
Aanbevolen wordt om de orale inname aan te passen aan de individuele tolerantie en aan het soort operatie dat wordt uitgevoerd, met bijzondere voorzichtigheid voor oudere patiënten.
Met orale inname, inclusief heldere vloeistoffen, moet bij de meeste patiënten binnen enkele uren na de operatie worden begonnen.
51. Na een maag-darmbloeding moeten de patiënten, zodra orale voeding is toegestaan, het de standaard ziekenhuisvoeding krijgen, afhankelijk van het voedingsrisico en de voedingstoestand van de patiënt. (GPP-92% consensus)
52. Na een bloeding van het bovenste deel van het maag-darmkanaal moet, zodra orale voeding is toegestaan, worden begonnen met vloeistoffen en binnen 24 uur worden overgegaan op de standaard ziekenhuisvoeding of de energie-eiwit-verrijkte voeding, afhankelijk van het voedingsrisico en de voedingstoestand van de patiënt. (Graad B-94% consensus)
53. Patiënten die een endoscopische procedure ondergaan, moeten na het vrijgeven van de medicatie (anesthesie) terugkeren naar de standaard ziekenhuisvoeding om het risico van ondervoeding tijdens de ziekenhuisopname te voorkomen. (GPP-97% consensus)
Voor realimentatie bij pancreatitis wordt verwezen naar de ESPEN richtlijn Clinical Nutrition in Acute and Chronic Pancreatitis
Combinatie van diëten
54. De combinatie van therapeutische diëten mag niet worden voorgeschreven, omdat het risico van onvoldoende voedselinname en ondervoeding groot is. (Graad 0 -91% consensus)
Meten van de voedingsinname
55. De voedingsinname maakt deel uit van de voedingsbeoordeling en moet met semi-kwantitatieve methoden worden gecontroleerd bij opname in het ziekenhuis, ten minste elke week tijdens het verblijf in het ziekenhuis bij patiënten zonder voedingsrisico, en elke dag bij patiënten met voedingsrisico of ondervoede patiënten. (Graad B-96% consensus)
56. Bij patiënten met een voedingsrisico moet een onvoldoende voedselinname van 50% of minder van de energiebehoefte gedurende 3 dagen van het ziekenhuisverblijf aanleiding geven tot een voedingsinterventie. (Graad B-94% consensus)
