Genoeg eiwit eten tijdens een ziekenhuisopname blijkt al 10 jaar een grote uitdaging
In dit artikel doen onderzoekers van Amsterdam UMC en de Stuurgroep Ondervoeding verslag van de resultaten van Nederlandse ziekenhuizen over het wel of niet halen van de eiwitbehoefte, gebaseerd op gegevens van de Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd van de afgelopen 11 jaar. Deze inventarisatie van de eiwitinname van 339.720 ondervoede ziekenhuispatiënten laat zien dat slechts in één op de vijf Nederlandse ziekenhuizen meer dan 60% van de ondervoede patiënten genoeg eiwit at op de vierde opnamedag.
Het ervoor zorgen dat patiënten in het ziekenhuis voldoende eiwit krijgen blijft een zeer moeilijke uitdaging. Vroegtijdige herkenning van ondervoeding, een excellent voedingsconcept, optimale multidisciplinaire samenwerking en voortdurende evaluatie is noodzakelijk om optimale voedingszorg te kunnen bieden in het ziekenhuis.
Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding
Omdat screening door een verpleegkundige noodzakelijk bleek voor vroege herkenning en behandeling, werd in 2005 de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) ontwikkeld, gevalideerd en getest op kosteneffectiviteit. Screening bij ziekenhuisopname (met SNAQ of MUST) werd van 2006 tot 2008 in alle Nederlandse ziekenhuizen geïmplementeerd door de Stuurgroep Ondervoeding. Nog steeds wordt er in alle Nederlandse ziekenhuizen op de eerste opnamedag gescreend op ondervoeding.
Op de eerste opnamedag blijkt gemiddeld 14-15% van de patiënten ondervoed. De prevalentie verschilt sterk per medische afdeling, met de meeste patiënten met ondervoeding op de afdelingen geriatrie, oncologie, gastro-enterologie, en interne geneeskunde (27-38%). (lees hier meer) Ondervoeding wordt geassocieerd met meer complicaties, verhoogde mortaliteit, duur van het ziekenhuisverblijf en kosten. Patiënten die als ondervoed worden gescreend krijgen behandeling door de diëtist. In deze behandeling ligt de nadruk op het behalen van de dagelijkse eiwitbehoefte om het verlies van spiermassa zoveel mogelijk te beperken. Patiënten die vroeg in het opnameproces als ondervoed worden herkend en behandeld, hebben meer kans hebben op een adequate eiwitinname.
Prestatie-indicator ondervoeding van 2008 tot 2019
Voor deze implementatie van vroege screening en behandeling van ondervoede ziekenhuispatiënten werkte de Stuurgroep Ondervoeding nauw samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. De Inspectie heeft in 2007 kwaliteitsindicatoren ingevoerd over de zorg voor de ondervoede patiënt. De ziekenhuizen leverden jaarlijks gegevens over het percentage ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde dag van ziekenhuisopname. Deze scores worden door ziekenhuizen gebruikt om hun eigen resultaten te spiegelen aan die van andere ziekenhuizen en om ervaringen uit te wisselen en van elkaar te leren.
Wanneer hebben ziekenhuizen een goede score?
Voor ondervoede patiënten, die vaak complexe problemen hebben en zich ziek voelen, is het een grote uitdaging om een adequate eiwitinname te bereiken. Uit het advies van deskundigen bleek dat het niet realistisch is om bij alle ondervoede patiënten op de vierde opnamedag een adequate eiwitinname te bereiken. Daarom werd de norm voor deze indicator vastgesteld op 60% en niet op 100%.
In dit onderzoek zijn ziekenhuizen als volgt gecategoriseerd
- Goed – meer dan 60% van de patiënten in een ziekenhuis bereikt een adequate eiwitinname.
- Matig – 40-60% van de patiënten in een ziekenhuis bereikt een adequate eiwitinname.
- Slecht – minder dan 40% van de patiënten in een ziekenhuis bereikt een adequate eiwitinname
Resultaten
Tussen 2008-2019 werden gegevens gerapporteerd van 339.720 ondervoede patiënten. Het relatieve aantal patiënten met een adequate inname van eiwitten op de vierde dag in het ziekenhuis varieert van 44%-53% tussen 2011 en 2019.
Vóór 2013 was het aantal ziekenhuizen dat gegevens rapporteerde te klein om conclusies te trekken over de resultaten van de behandeling van ondervoeding. De gegevens van 2013 tot 2019 laten een daling zien van het aantal ziekenhuizen met een ‘slechte’ score. Het aantal ziekenhuizen met een matige score steeg tussen 2015 en 2019 en het aantal ziekenhuizen met een goede score bleef min of meer stabiel, behalve in 2018, toen meer ziekenhuizen een ‘goede’ score behaalden.
Inn onderstaande tabel staan de resultaten per jaar weergegeven.
Percentage ziekenhuizen dat een adequate eiwitinname bereikt op dag 4 van de ziekenhuisopname (slecht: <40% van patiënten bereikt adequate eiwitinname; matig: 40-60% van de patiënten bereikt adequate eiwitinname; goed: >60% van patiënten bereikt adequate eiwitinname)
Aanbevelingen
In de afgelopen 10 jaren is er veel verbeterd in de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Door onder andere het werk van de Stuurgroep Ondervoeding en de kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd is ondervoeding een erkend gezondheidsprobleem geworden. Daarom kunnen de hier gepresenteerde resultaten enigszins teleurstellend zijn. Voortdurende aandacht is nodig om ondervoeding op de agenda te houden.
Aanbevelingen zijn recent geformuleerd door ESPEN. Onderstaande aanbevelingen komen uit focusgroeponderzoek van de Stuurgroep Ondervoeding.
- Zorg voor een goed opgezet elektronisch patiëntendossier dat het proces van screening en behandeling van ondervoeding ondersteunt.
- Monitor het aantal gescreende patiënten en het aantal patiënten met een voldoende voedingsinname om zo nodig interventies te kunnen bijsturen. Integreer dit in het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis.
- Zorg ervoor dat het betrokken personeel voldoende opgeleid is om hun taken naar behoren uit te voeren. Leg ieders rol en vereiste kennis vast.
- Deel de kwaliteitsinformatie over screening en behandeling van ondervoeding met alle betrokkenen, waaronder het managementpersoneel en alle disciplines die betrokken zijn bij de verpleegafdeling.
- Zorg voor een voedingsconcept in het ziekenhuis dat het gemakkelijker maakt om aan de voedingsbehoeften van de ondervoede patiënt te voldoen.
- Betrek patiënten bij de behandeling. Verstrek goede informatie en moedig zelfmanagement aan.
- Werk multidisciplinair samen; bespreek het proces om tot gezamenlijke verbeteringen te komen.
- Geef scholing over het belang van goede voeding tijdens ziekte aan alle zorgprofessionals.
- Deel kennis en expertise tussen ziekenhuizen.
- Stel per afdeling een verpleegkundige aan als voedingscontactpersoon.
Daarbij is het goed om te realiseren dat de verblijfsduur in het ziekenhuis kort is. Optimale voedingszorg moet daarom ook een optimale overdracht inhouden met betrekking tot voedingszorg bij ontslag uit het ziekenhuis. Vroegtijdige herkenning van (het risico op) ondervoeding, optimale intensieve multidisciplinaire behandeling en continue evaluatie is noodzakelijk om optimale voedingszorg in het ziekenhuis en daarna te kunnen bieden.
De prestatie-indicator ondervoeding vanaf 2021
Met ingang van 2021 worden indicatoren voor ondervoeding niet langer uitgevraagd. In de nieuwe indicatorenset worden de traditionele kwantitatieve datasets vervangen door meer kwalitatieve verbeterdoelen. Een voorbeeld van een verbeterdoel is ‘Goede continuïteit van zorg voor kwetsbare patiënten’. Ziekenhuizen wordt gevraagd om te beschrijven op welke wijze overdracht van kwetsbare groepen aandacht krijgt, op welke wijze beleid wordt ingezet ter kwaliteitsverbetering en hoe dit beleid wordt geëvalueerd.
De Stuurgroep Ondervoeding pleit voor het opnemen van een indicator in 2023 die inzicht geeft in de kwaliteit van de transmurale voedingszorg door ziekenhuizen. Signaleren en behandelen van ondervoeding is immers bij uitstek een aandachtspunt wat in de keten opgepakt zou moeten worden.