Draaideur Nazorg - informatie voor therapeuten

Waarom bestaat de Draaideur Nazorg?

Elke vijf minuten komt er in Nederland een 65-plusser vanwege een val op een spoedeisende hulp (SEH). We zien dat 13-19% van deze patiënten binnen een maand terug komen op de SEH vanwege een nieuwe val of een andere klacht. Vaak zijn dit klachten die gerelateerd zijn aan kwetsbaarheid. Na een jaar kan 25-43% van deze patiënten terug zijn gekomen op de SEH.

Er zijn bewezen interventies voor klachten die te maken hebben met kwetsbaarheid, het is echter lastig om patiënten bij deze interventies te krijgen. Met Draaideur begeleiden we deze patiënten vanaf de SEH naar interventies die passen bij de behoeften van de patiënt in de eerste lijn.

Document voor overdracht van resultaten naar huisartspraktijken

Clinical Frailty score 4-6

4Pre-frail – Personen die niet afhankelijk zijn van anderen voor dagelijkse activiteiten; maar bij wie symptomen vaak hun activiteiten beperken. Een vaak gehoorde klacht is langzamer zijn en/of vermoeidheid doorheen de dag.
5

Mild frail – Deze personen zijn zichtbaar trager in hun activiteiten en hebben hulp nodig in de complexere iADL-taken (regelen van de financiën, transport, zware huishoudelijke taken, medicatie- beheer). (ADL onafhankelijk).

De milde frailty zal geleidelijk aan volgende activiteiten belemmeren: alleen boodschappen doen en zich alleen buitenshuis verplaatsen, maaltijd bereiden en het uitvoeren van huishoudelijke taken.

6Matig frail – Deze personen hebben hulp nodig bij alle activiteiten buitenshuis en met huishoudelijke taken. Binnenshuis, hebben ze vaak problemen met trappen, en hebben ze hulp nodig bij het zich wassen, en hebben ze minimale begeleiding nodig bij het zich kleden (toezicht, aanwijzingen geven). (ADL gedeeltelijk afhankelijk).

Wie zijn de patiënten van de Draaideur Nazorg?

De patiënten van Draaideur komen vanaf de SEH van Amsterdam UMC, locatie Vumc. Ze zijn hier gekomen vanwege een vermijdbare val. Hierbij kun je denken aan de patiënten die struikelen over een stoeptegel en daarmee hun pols breken. Deze patiënten wonen in Amsterdam-Zuid.

De patiënten zijn 65 jaar of ouder en wonen nog (semi) zelfstandig thuis. Ze zijn na het SEH bezoek kort opgenomen geweest in het ziekenhuis of mochten naar huis. Ze hadden geen operatie nodig na de val. Ze hebben een levensverwachting van meer dan één jaar en een Clinical Frailty Score van 4 tot en met 6. Dit wil zeggen dat ze niet volledig afhankelijk zijn van anderen maar  wel beperkt zijn in de dagelijkse activiteiten.

Wat is de Draaideur Nazorg?

Draaideur is de nazorg voor de patiëntengroep die hierboven is beschreven. Dit begint op de SEH van VUmc (zie de figuur hieronder). Hier worden patiënten herkent en geïncludeerd door de SEH verpleegkundigen en SEH artsen. De patiënt wordt gemotiveerd om via het stappenplan in de folder contact op te nemen met één van de therapeuten uit het Draaideur Netwerk. De huisarts en praktijkondersteuner ouderenzorg (POH-O) worden via de ontslagbrief op de hoogte gebracht dat de patiënt deel gaat nemen aan Draaideur. Zij krijgen hierbij de opdracht om contact met de patiënt op te nemen om het maken van een afspraak met een therapeut uit het Draaideur Netwerk te stimuleren. Tot slot ontvangen de huisarts en POH-O bericht over een eventuele medicatiecheck die is uitgevoerd op de SEH.

De patiënt neemt contact op met een therapeut uit het Draaideur Netwerk om een afspraak te maken voor een huisbezoek. Bij voorkeur wordt dit binnen een week na ontslag van de SEH gepland. De therapeuten uit dit netwerk zijn fysio- en ergotherapeuten die geschoold zijn in het geven van bewezen valpreventie-interventies. Tijdens dit huisbezoek neemt de therapeut de Short Physical Performance Battery (SPPB) en de InterRAI Check-Up Plus (ook bekend als InterRAI-thuis 2.0) af. De resultaten hiervan worden samen met de patiënt besproken en via shared-decision making wordt er gekeken naar eventuele vervolg-interventies. De therapeut stuurt de conclusie van de SPPB, de InterRAI en de shared-decision making naar de huisarts en POH-O van de patiënt en ook naar de patiënt zelf. De volledige uitdraai van de InterRAI kan worden toegevoegd als bijlage naar de huisarts of POH-O. Vervolgens neemt de therapeut (telefonisch) contact op met de huisarts of POH-O om dit samen te bespreken.  

De huisarts of POH-O neemt contact op met de patiënt om het te hebben over eventuele valpreventie-interventies. Als het nodig is dan schrijft de huisarts of POH-O een verwijzing voor de interventie. De zorgverleners die de interventie uitvoeren die houden, net als in reguliere zorg, de huisarts en POH-O op de hoogte via de standaard verslaglegging. 

Hoe maken we aanpassingen aan Draaideur?

Draaideur start in mei 2022. Na een half jaar gaan we evalueren hoe zowel patiënten als zorgverleners het zorgpad ervaren en waar ze tegen aan lopen. Op basis hiervan maken we aanpassingen en start de tweede periode tussen november 2022 en april 2023. In april 2023 vindt opnieuw een evaluatie plaats en eventuele wijzigingen op basis van die evaluatie. Hierna loopt het nog ongeveer een jaar tot we in mei 2024 de laatste evaluatie in het kader van het onderzoek uitvoeren. De bedoeling is dat het zorgpad hierna gewoon door kan lopen.

 

Wat is het doel van Draaideur?

Met deze nazorg willen we voorkomen dat kwetsbare 65-plussers snel weer terug komen op de SEH met klachten die voorkomen hadden kunnen worden als men de juiste zorg ontvangen had. Hierdoor willen we de patiënten helpen om zelfstandig vitaal ouder te worden, zelfstandig te blijven wonen, hun partner te ontlasten en actief te kunnen blijven in de wijk.

 

Wie zijn je collega-therapeuten uit het Draaideur Netwerk?

Je collega’s zijn fysio- en ergotherapeuten werkzaam in Amsterdam Zuid. Zij hebben allemaal affiniteit met valpreventie en aangesloten bij het GGD netwerk.

Wat zijn de concrete taken van de therapeuten uit het Draaideur Netwerk in het zorgpad?

  1. Afnemen van de SPPB en de InterRAI thuis 2.0 bij de patiënten aan huis (bij voorkeur binnen een week na SEH ontslag). Bespreken van de resultaten van de SPPB en de InterRAI thuis 2.0 met de patiënt. Via shared-decision making met de patiënt spreken over eventuele vervolgstappen
  2. Maken en versturen van een conclusie over de resultaten van de SPPB, de InterRAI thuis 2.0 en de shared decision making naar de huisarts en POH-O.
  3. Patiënten geven aan ook graag een kopie van de conclusie te ontvangen. Dit kan hen motiveren om deel te nemen aan vervolginterventies.
  4. Telefonisch contact met de huisarts of POH-O over de resultaten en shared-decision making.
  5. Als een valpreventieprogramma is geïndiceerd dan mag de patiënt deze bij jou volgen mits hier capaciteit voor is in de praktijk.

Heb je vragen over praktische dingen bij de uitvoer van de SPPB, InterRAI of de communicatie met de huisarts/POH-O en ben je benieuwd hoe een collega uit het netwerk hier mee om gaat?

Stuur dan een berichtje naar Lieneke Eeken via l.eeken@fysiogelderlandplein.nl

Loop je tegen grotere of structurele problemen aan bij de uitvoer van jouw rol in de Draaideur Nazorg? Of gaat er iets mis met je Pyxicare account?

Neem dan contact op met Wilmar Charmant via w.m.charmant@amsterdamumc.nl of 06-25385204